B超機(jī)作為一種實(shí)時(shí)的、無(wú)放射性的檢查方法得到了健檢醫(yī)生們的認(rèn)可。下面小編和您一起了解下B超機(jī)檢查報(bào)告書寫原則。
一般原則
超聲檢查對(duì)操作員依賴意味著超聲報(bào)告在傳達(dá)信息方面比其它影像研究更有意義。
完成超聲檢查后盡快書寫超聲報(bào)告。
解決和回答臨床問(wèn)題。
報(bào)告要簡(jiǎn)潔、清晰、準(zhǔn)確和中肯。
•報(bào)告越長(zhǎng)，讀起來(lái)就越有可能不全面
•報(bào)告長(zhǎng)度被認(rèn)為與書寫者的可信度成反比
盡量減少無(wú)關(guān)病變的報(bào)告，如肱骨頭皮質(zhì)小缺損
報(bào)告臨床相關(guān)，而非臨床無(wú)關(guān)、陰性的結(jié)果
•與其報(bào)告一大堆陰性結(jié)果，還不如這樣說(shuō)：“無(wú)其它異常”
避免使用諸如“突出的”、“顯著的”或“重要的”等含糊不清的術(shù)語(yǔ)。
•最好使用更精確的定性的描述語(yǔ)，如“輕度“、“中度”、“重度”或“小”、“中”、“大”
避免使用超聲術(shù)語(yǔ)，如“低回聲腫物伴后方回聲增強(qiáng)，但彩色多普勒未見(jiàn)血流信號(hào)。”
•確定可能的病理，然后根據(jù)你對(duì)診斷的確定程度來(lái)描述
如果你對(duì)超聲的檢查結(jié)果有把握，那么在你的報(bào)告中一定要明確。
•在…中有中等大小皮下脂肪瘤
•在…中有小神經(jīng)鞘瘤，偏心于橈神經(jīng)
•岡上肌前纖維中等大小撕裂(mmxmm)
如果不確定，可以使用如下術(shù)語(yǔ)
•在…中有小的脂肪瘤樣腫物
•在…中有大的不規(guī)則的纖維樣組織
•神經(jīng)鞘瘤可能或最可能
如果你不知道病變性質(zhì)，可以使用如下術(shù)語(yǔ)
•在…中有異常軟組織腫塊;表現(xiàn)無(wú)特異性，很有可能是…
如果根據(jù)超聲結(jié)果，你可以完全肯定或排除病變，那么在報(bào)告中一定使用如下術(shù)語(yǔ)
•如，未見(jiàn)占位
如果根據(jù)超聲結(jié)果，你不能完全肯定或排除病變，使用明顯而非存在
•如，無(wú)明顯肌炎
避免更多模棱兩可的術(shù)語(yǔ)，如“未注意腫物”或“未看到腫物”，因?yàn)檫@暗示了可能存在腫物，但你沒(méi)有看到。
試著減少縮略語(yǔ)，并且只能在報(bào)告中首次拼出后使用
•“距腓前韌帶(ATFL)部分撕裂;撕裂的ATFL纖維已縮回…”
疾病的嚴(yán)重分級(jí)
報(bào)告中提到的每一個(gè)異常都應(yīng)該分級(jí)
•如果定性，使用極輕微、輕度、中度、重度;或輕到中度、中到重度
•如果定量，使用少量、中量、大量或少到中量、中到大量
如陳述“存在岡上肌腱病變”，幾乎沒(méi)有什么意義，因?yàn)檫@可能意味著從極輕度到重度的病變。
測(cè)量
在同一個(gè)報(bào)告中不要同時(shí)使用測(cè)量單位cm和mm。
如果要提供多個(gè)測(cè)量值，在可能的情況下插入表格，如在腕管綜合癥評(píng)估時(shí)
如果為病變提供測(cè)量值，同時(shí)也要提供正常范圍
•“近跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)足底筋膜厚度是6.4mm(正常<4.3mm)”
最好避免的術(shù)語(yǔ)
“惡性不除外”
•最好不使用該術(shù)語(yǔ)，因?yàn)樵谌魏吻闆r下，惡性不能完全排除
“需要結(jié)合臨床”
•這是顯而易見(jiàn)的，因?yàn)槭冀K在 結(jié)合臨床，而且做超聲的醫(yī)師應(yīng)該有足夠的能力做出臨床判斷。
鑒別診斷
如果有的話，提供一個(gè)簡(jiǎn)短的鑒別診斷，通常最多3個(gè)
不要提供一長(zhǎng)串的鑒別診斷，因?yàn)樗鼘?duì)臨床評(píng)估沒(méi)有什么幫助。
說(shuō)明每一種鑒別診斷的相對(duì)可能性，并建議替代檢查。
•“這很可能是神經(jīng)鞘瘤;另一種可能性較小的是血腫;肉瘤是不可能的;建議超聲引導(dǎo)下活檢”
結(jié)論
應(yīng)該準(zhǔn)確的解決臨床問(wèn)題。
按臨床相關(guān)性列出發(fā)現(xiàn)的具體異常。
大為醫(yī)療是B超機(jī)生產(chǎn)廠家，有多款便攜式B超機(jī)、臺(tái)式B超機(jī)等型號(hào)，更是憑借清晰準(zhǔn)確的成像技術(shù)，以及貼合健檢應(yīng)用需求的智能化應(yīng)用、優(yōu)化交互設(shè)計(jì)、探頭應(yīng)用齊全及價(jià)格優(yōu)勢(shì)等亮點(diǎn)備受國(guó)內(nèi)體檢機(jī)構(gòu)的青睞。如您有b超機(jī)需求，可以聯(lián)系：15335104441，期待您的咨詢了解!
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